Mundo EPOC

Caso clínico

IMAGEN CAVITARIA LSD EN EPOC
Datos antropométricos y sociodemográficos (sexo, edad, etc.): Varón de 74 años, ex fumador de más de 60 paq/año desde hace 2 años. Antec laborales: Tareas de aldea, sin exposición de riesgo aparente.
Historia clínica: EPOC moderado con tres ingresos en los últimos 5 años controlado a nivel ambulatorio con anticolinérgicos y BD larga acción, presentando disnea II / IV SFB. Ultimo ingreso hace 3 meses por exhacerbación e insuficiencia respiratoria precisando ingreso de 4 días. Artrosis rodilla derecha con prótesis a dicho nivel. HTA en tratamiento con ARA II.
Descripción del caso Tras el último ingreso hace tres meses, el paciente presenta control subóptimo de su broncopatía precisando practicamente tratamiento esteroideo desde el alta que no ha llegado a suprimirse desde entonces por disnea de mínimos esfuerzos y ruidos torácicos siendo asimismo pautado en dos ocasiones tratamiento con cefalosporinas de tercera generación y quinolonas.
Examen físico: Hábito asténico, febrícula 37.3, taquipneico a 24 x/min, Sat 92% respirando aire ambiente, TA 160/90, Frecuencia cardiaca 90 x/min. ACR: Tonos cardiacos rítmicos sin roces ni extratonos. Roncus y sibilancias inspiratorios y espiratorios universales. Resto de examen normal.
Pruebas complementarias
Espirometría:
FVC: 2490 ml
1590 %
FEV1: 59 ml
67 %
FEV1/FVC 57 %
Comentario: Practicamente sin cambios respecto arealizadas 4 meses antes.
Prueba broncodilatadora: No
Radiografía de tórax:
Comentario: Imagen cavitaria a nivel segmento posterior LSD con pared gruesa, bordes espiculados con tracciones pleurales de 3 x3 cm y con sospecha de ensanchamiento mediastínico. Engrosamiento manguito peribroncovascular.
Gasometría:
PaCO2: 38 mmHg
PaO2: 73 mmHg
pH: 7,43
Comentario: Compatible con hipoxemia leve.
Electrocardiograma: No
Ematología y bioquímica:
Comentario: Leve anemia normocítica con Hb: 12.2 y HCTO 38.9. Función renal e ionograma normales. VSG: 38 mm/h.
Otras pruebas:
Descipción y comentario: CEA, CA 19-9, CYFRA, PSA en límites de la normalidad.
Diagnóstico: BRONCOSCOPIA: No imágenes endobronquiales. Engrosamiento carina separación bronquio LSD seg ant-post con mucosa irregular pero íntegra.Emanación de secrecciones viscosas de segmento posterior LSD. BAS: BAAR débilmente positivos. CULTIVO BAS: Nocardia asteroides
Tratamiento: TRIMETOPIN / SULFIMETOXAZOL: 10 mg/ kg / 50 mgr en dos dosis.
Discusión y conclusión: La aparición de imágenes cavitarias en pulmones de pacientes portadores de EPOC deben sugerir inicialmente la sospecha de neoplasia pulmonar dada la coexistencia del hábito tabáquico como factor de riesgo. La aparición en corto periodo de tiempo (< al tiempo de duplicación habitual tumoral), nos ha de hacer sospechar otro tipo de entidades como las infecciosas. En nuestro caso se barajó el diagnóstico diferencial de la imagen cavitaria infecciosa en paciente con alteración de la inmunidad celular por la toma relativamente frecuente de esteroides orales, incluyéndose en este grupo a la tuberculosis y otras micobacteriosis, Micosis como aspergilosis necrotizante crónica, abcesos por anaerobios, actinomicosis, nocardiosis, rhodococus equii entre otras. La inmunosupresión inducida por los esteroides es difícil de cuantificar, pareciendo más acusada, a igualdad de dosis en tratamientos prolongados que en bolus en cortos periodos de tiempo. La debilidad BAAR en la tinción auramina y la morfología del germen apoyan para descartar la tuberculosis al microbiólogo y sugieren la nocardiosis que se confirmó en el cultivo.

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